top of page

Заявление о соответствии требованиям к продуктовой кладовой

Шаги приложения:
1. Заполните форму ниже
2. Подпишите форму ниже и загрузите копию своего водительского удостоверения.
3. Как только оба будут завершены, будет отправлена ​​ссылка на расписание сейчас.

Пожалуйста, заполните форму ниже, пожалуйста, подтвердите свои данные ниже и загрузите изображение вашего водительского удостоверения (спереди)

Gender (optional)
Marital Status (optional)
Housing Type (optional)
Ethnicity (Required for CSFP)
Самоидентифицируется как (необязательно)

АВТОРИЗАЦИЯ НА ПРОКСИ

Я понимаю, что я должен регулярно забирать свою еду и что меня могут исключить из CSFP, если я не буду забирать свою еду. Если я не могу забрать свою еду, отправьте ее по адресу:

Данная заявка заполняется в связи с получением федеральной помощи. Должностные лица программы могут проверить информацию в этой форме. Я знаю, что преднамеренное введение в заблуждение может повлечь за собой судебное преследование в соответствии с применимыми законами штата и федеральными законами. Клиенты CSFP: мне известно, что предоставленная информация может быть передана другим организациям для обнаружения и предотвращения двойного участия. Меня уведомили о моих правах и обязанностях по программе. Я подтверждаю, что информация, которую я предоставил для определения моего права на участие, является правильной, насколько мне известно.

I authorize the release of the information provided on this application form to other organizations administering assistance programs for use in determining my eligibility for participation in other public assistance programs and for program outreach purposes. (Please indicate by a checkmark in the appropriate box.)

Я подтверждаю, что общий доход моей семьи равен или ниже федерального уровня бедности, приемлемого для программы, на которую я подаю заявку. Я ознакомился с текущим графиком приемлемости дохода и получил объяснение исчисляемого и неисчисляемого дохода.

ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ 1

Gender (optional)
Relationship

ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ 2

Gender (optional)
Relationship

ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ 3

Gender (optional)
Relationship

Заявитель получает следующее

Select One

В соответствии с федеральными законами о гражданских правах и положениями и политикой в ​​области гражданских прав Министерства сельского хозяйства США (USDA), в этом учреждении запрещена дискриминация по признаку расы, цвета кожи, национального происхождения, пола (включая гендерную идентичность и сексуальную ориентацию), инвалидности, возраст, репрессалии или возмездие за предыдущую деятельность в области гражданских прав.

Информация о программе может быть доступна на языках, отличных от английского. Лица с ограниченными возможностями, которым требуются средства связи для получения информации о программе (например, шрифт Брайля, крупный шрифт, аудиозапись, американский язык жестов), должны связаться с ответственным государственным или местным агентством, которое управляет программой, или с Центром TARGET Министерства сельского хозяйства США по телефону (202) 720-2600. (голос и телетайп) или свяжитесь с Министерством сельского хозяйства США через Федеральную службу ретрансляции по телефону (800) 877-8339.

Чтобы подать жалобу на дискриминацию в программе, заявитель должен заполнить форму AD-3027, форму жалобы на дискриминацию в программе Министерства сельского хозяйства США, которую можно получить в Интернете по адресу: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR. %20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf , из любого офиса Министерства сельского хозяйства США, по телефону (866) 632-9992 или написав письмо в адрес Министерства сельского хозяйства США. Письмо должно содержать имя истца, адрес, номер телефона и письменное описание предполагаемого диссимиляционного действия с достаточной детализацией, чтобы проинформировать помощника секретаря по гражданским правам (ASCR) о характере и дате предполагаемого нарушения гражданских прав. Заполненную форму или письмо AD-3027 необходимо отправить в Министерство сельского хозяйства США:

1. Почта

США Департамент сельского хозяйства

Канцелярия помощника секретаря по гражданским правам

1400 проспект Независимости, ЮЗ

Вашингтон, округ Колумбия 20250-9410; или

2. Факс

(833) 256-1665 или (202) 690-7442; или

3. Электронная почта

program.intake@usda.gov

Это учреждение предоставляет равные возможности.

Чтобы запросить этот документ в альтернативном формате или получить дополнительную информацию об этой политике, обратитесь в местный офис; Услуги TTY/TDD: 7-1-1. Бесплатная языковая помощь для услуг DES предоставляется по запросу. Disponible en espanol en linea или en la oficina local.

Загрузить файл
bottom of page