top of page

انبار غذاشایستگی برنامه

مراحل درخواست:
1. فرم زیر را تکمیل کنید
2. فرم زیر را امضا کنید و یک کپی از گواهینامه رانندگی خود را آپلود کنید
3. پس از تکمیل هر دو، الفاکنون برنامه ریزی کنید پیوند ارسال خواهد شد 

لطفاً فرم زیر را تکمیل کنید، لطفاً مشخصات خود را در زیر تأیید کنید و تصویری از گواهینامه رانندگی خود را بارگذاری کنید (جلو)

Gender (optional)
Marital Status (optional)
Housing Type (optional)
Ethnicity
Self-identified as (optional)

مجوز برای پروکسی

می‌دانم که باید غذای خود را مرتباً تحویل بگیرم و اگر نتوانم غذای خود را بردارم، ممکن است از CSFP خاتمه دهم. در صورتی که نمی توانم غذای خود را تحویل بگیرم، لطفاً آن را به آدرس زیر رها کنید:

این درخواست در ارتباط با دریافت کمک فدرال تکمیل می شود. مسئولان برنامه ممکن است اطلاعات موجود در این فرم را تأیید کنند. من می‌دانم که ارائه اطلاعات نادرست عمدی ممکن است من را تحت پیگرد قانونی قرار دهد. مشتریان CSFP: من می دانم که اطلاعات ارائه شده ممکن است برای شناسایی و جلوگیری از مشارکت دوگانه با سازمان های دیگر به اشتراک گذاشته شود. به من در مورد حقوق و تعهداتم تحت این برنامه توصیه شده است. من گواهی می‌دهم که اطلاعاتی که برای تعیین صلاحیت خود ارائه کرده‌ام، تا جایی که می‌دانم صحیح است.

I authorize the release of the information provided on this application form to other organizations administering assistance programs for use in determining my eligibility for participation in other public assistance programs and for program outreach purposes. (Please indicate by a checkmark in the appropriate box.)

من گواهی می‌دهم که درآمد ناخالص خانوار من برابر یا کمتر از سطح فقر فدرال است که برای برنامه‌ای که درخواست می‌کنم قابل قبول است. من نمودار واجد شرایط بودن درآمد فعلی را بررسی کردم و یک دریافت کردمتوضیح درآمد قابل شمارش و غیرقابل شمارش.

اطلاعات اعضای خانوار 1

Gender (optional)
Relationship to Applicant

اطلاعات اعضای خانوار 2

Gender (optional)
Relationship to Applicant

اطلاعات اعضای خانوار 3

Gender (optional)
Relationship to Applicant

متقاضی موارد زیر را دریافت می کند

Select One

مطابق با قوانین حقوق مدنی فدرال و مقررات و سیاست های حقوق مدنی وزارت کشاورزی ایالات متحده (USDA)، این موسسه از تبعیض بر اساس نژاد، رنگ، منشاء ملی، جنسیت (شامل هویت جنسی و گرایش جنسی)، معلولیت منع شده است. ، سن، یا تلافی یا تلافی برای فعالیت قبلی حقوق مدنی.

اطلاعات برنامه ممکن است به زبان هایی غیر از انگلیسی در دسترس باشد. افراد دارای معلولیتی که برای به دست آوردن اطلاعات برنامه نیاز به وسایل ارتباطی دارند (مانند خط بریل، چاپ بزرگ، نوار صوتی، زبان اشاره آمریکایی)، باید با ایالت مسئول یا آژانس محلی که برنامه را مدیریت می‌کند یا مرکز TARGET USDA به شماره (202) 720-2600 تماس بگیرند. (صدا و TTY) یا از طریق سرویس رله فدرال به شماره 877-8339 (800) با USDA تماس بگیرید.

برای ثبت شکایت تبعیض برنامه، شاکی باید فرم شکایت تبعیض برنامه USDA AD-3027 را تکمیل کند که می‌توانید به صورت آنلاین در آدرس زیر دریافت کنید: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR%20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf، از هر دفتر USDA، با تماس با (866) 632-9992، یا با نوشتن نامه ای خطاب به USDA. نامه باید حاوی نام، آدرس، شماره تلفن شاکی و شرح کتبی از اقدام ادعایی تقلبی با جزئیات کافی باشد تا به دستیار وزیر حقوق شهروندی (ASCR) در مورد  ماهیت و تاریخ ادعای نقض حقوق مدنی.  فرم یا نامه تکمیل شده AD-3027 باید توسط:

1. ایمیل

وزارت کشاورزی ایالات متحده

دفتر دستیار وزیر حقوق شهروندی 

1400 Independence Avenue, SW

واشنگتن، دی سی 20250-9410; یا

2. فکس

(833) 256-1665 یا (202) 690-7442; یا

3. ایمیل

program.intake@usda.gov 

این موسسه، یک ارائه کننده فرصتهای مساوی است.

برای درخواست این سند در قالب جایگزین یا برای اطلاعات بیشتر در مورد این سیاست، با دفتر محلی خود تماس بگیرید. خدمات TTY/TDD: 7-1-1. در صورت درخواست، کمک زبان رایگان برای خدمات DES در دسترس است. Disponible en Espanol en linea o en la oficina local.

Upload File
bottom of page